Изучены минеральная плотность костной ткани методом ультразвуковой денситометрии пяточной кости на аппарате «Achilles+» (Lunar, USA) и состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у 41 женщины с тиреотоксикозом в возрасте от 23 до 67лет. Остеопороз по всей группе больных тиреотоксикозом встречается достоверно чаще, чем в группе контроля. Лица со сниженной МПКТ характеризуются гипокальциемией, гиперфосфатемией, гиперкальциурией, увеличением активности шратгормош, щелочной фосфатазы, остеокальцина крови, что свидетельствует об усилении костеобразования и резорбции с преобладанием последней. Восстановление МПКТ не происходит даже через 1 год после наступления эутиреоза. Для лечения можно рекомендовать препараты кальция и витамина D3.

Тиреотоксикоз рассматривается как фактор риска остеопороза. Результаты ранее проведенных исследований у больных тиреотоксикозом показывают наличие сниженной плотности минерального состава костей на разных участках скелета [4]. Эффект тиреоидных гормонов на кость обратим и проходит после эффективной тиреостатической терапии [3,9]. Малоизученными остаются вопросы о распространенности сниженной МПКТ у больных тиреотоксикозом в возрастном аспекте, о сроках восстановления МПКТ до исходного уровня после наступления эутиреоза, возможностях медикаментозной коррекции возникающих изменений в костях. До сих пор не существует единого мнения об изменении уровня кальция крови при тиреотоксикозе [1,7]. Противоречивы и данные о содержании паратгормона [2,6].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выяснить распространенность сниженной МПКТ, оценить показатели ее метаболизма и кальций-фосфорного обмена у женщин с тиреотоксикозом, уточнить сроки восстановления МПКТ после наступления эутиреоза и возможности медикаментозной коррекции возникающих изменений в костях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследована 41 женщина с диффузным токсическим зобом и тиреотоксикозом 2-3 степени в возрасте от 23 до 67 лет, пациентки находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении. У всех больных были исключены другие причины, которые могли бы привести к снижению плотности костей. Учитывая, что МПКТ уменьшается после 45 лет, обследованные женщины были разделены на 2 группы: от 23 до 44 лет и от 45 до 67 лет. В первую группу вошли 22 женщины, во вторую - 19. Контролем служили данные, полученные при обследовании 123 практически здоровых женщин. Они также были разделены на аналогичные по возрасту группы: 69 и 54 женщины соответственно. Для анализа структурно-функциональных показателей костной ткани и биохимических параметров каждая возрастная группа женщин с тиреотоксикозом была разделена на группы с нормальной и сниженной плотностью костной ткани. Сравнение проводили со здоровыми женщинами аналогичного возраста с нормальной плотностью костей.

Состояние костной ткани оценивалось по Stiffness-аналогу МПКТ методом ультразвуковой денситометрии пяточной кости на аппарате «Achilles+» (Lunar, USA), по Т-критерию в величинах стандартного отклонения (SD) от нормативного пика костной массы и по Z-критерию по отношению к возрастной популяционной норме. По рекомендациям ВОЗ за норму принимали отклонения менее чем на 1 SD, значения <—1SD, но >—2,5 SD оценивались как остеопения, значения индекса Т менее -2,5 SD - как остеопороз. Также определялись следующие ультразвуковые параметры: скорость распространения ультразвука (СРУ), зависящая от эластичности и плотности кости; широкополосное ультразвуковое ослабление (ШОУ), отражающее количество, размеры и пространственную ориентацию трабекул костной ткани; индекс прочности костей (ИП%), рассчитывающийся по формуле: ИП=0,5*(пШОУ+пСРУ), где пШОУ=(ШОУ-50/75).100; пСРУ=СРУ-1380/180*100.

О параметрах кальций-фосфорного обмена судили по концентрации кальция (Са) и неорганического фосфора (Р) в сыворотке крови, а также по уровню их экскреции в утренней порции мочи натощак по отношению к экскреции креатинина в этой же порции мочи. Исследовалась активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови. Определение этих показателей проводилось при помощи биохимического анализатора «Screen master plus» (Hospitex Diagnostics SA, Швейцария) наборами «Hospitex Diagnostics». Определялись также уровни паратгормона (ПТГ), остеокальцина (ОК.) радиоиммунным методом наборами «CIS International» (Франция). OK и ЩФ позволяли судить о процессе костеобразования, коэффициент кальций/креатинин в моче - о процессах костной резорбции. 31 пациенту было проведено повторное денситометрическое обследование через 1 год после наступления эутиреоза. Восьми женщинам, у кого не было положительной динамики в восстановлении плотности костей, проведено лечение препаратом кальция и витамина D3 в течение 6 месяцев.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью Microsoft Excel для Windows с определением средних и ошибки средней (М ±т), расчетом t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные ультразвукового денситометрического исследования показали, что среди практически здоровых женщин до 44 лет пониженная МПКТ (остеопения и остеопороз) встречается в 23,2% случаев, а в старшей группе - в 38,9%, тогда как среди больных тиреотоксикозом женщин аналогичного возраста - в 50% и 57,9% соответственно, причем остеопороз по всей группе больных тиреотоксикозом встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05).

Исследование уровня кальция и фосфора крови выявило достоверное снижение кальция и увеличение фосфора (р<0,01) в группах женщин со сниженной МПКТ. У лиц с нормальной плотностью костной ткани эти показатели оставались неизменными. Снижение плотности костной ткани сопровождается увеличенной потерей кальция с мочой (р<0,01) при неизмененной фосфатурии. Гипокальциемия может быть связана с увеличенной потерей кальция с мочой и с уменьшением, по-видимому, абсорбции кальция в кишечнике [8]. Обследованные пациенты со сниженной МПКТ характеризовались достоверным (р<0,01) повышением уровня щелочной фосфатазы в обеих возрастных группах, тогда как остеокальцин у них был достоверно выше (р<0,01) лишь у женщин младшего возраста, что согласуется с данными Krolner В [5].

Нами выявлены достоверная положительная корреляция между показателем Т и уровнем кальция крови (г=0,44; р<0,01), показателем Т и отношением Са/креатинин (г=—0,7; р<0,001), что свидетельствует о важной роли этого иона в снижении МПКТ при тиреотоксикозе. При этом уровень ПТГ оставался неизмененным у лиц как с нормальной, так и со сниженной МПКТ, исключение составила лишь группа женщин до 44 лет с патологией костной ткани. Также была выявлена достоверная отрицательная корреляция между показателем Т и уровнем щелочной фосфатазы крови (г=-0,66; р<0,001).

С. Rosen и R. Adler (9) указывают, что уменьшение массы кости у больных тиреотоксикозом -обратимое явление. При повторном денситометрическом обследовании через 1 год после наступления эутиреоза нами отмечено повышение показателей Т, Z, СРУ, ШОУ, ИП в сравнении с исходными данными, но это различие не достигло достоверных значений (р>0,05). В результате полугодового лечения препаратом кальция и витамина D3 женщин со сниженной МПКТ в состоянии эутиреоза наблюдалось достоверное увеличение показателя Т (р<0,05) и ИП (р<0,05) в сравнении с исходными данными, увеличение Z, СРУ, ШОУ (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. При тиреотоксикозе наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани у половины пациентов. Наибольшим изменениям подвергается костная ткань молодых женщин, страдающих тиреотоксикозом.

2. Нарушения кальций-фосфорного обмена у больных со сниженной МПКТ проявляются ги-покальциемией, гиперфосфатемией, увеличенной экскрецией кальция с мочой, повышением уровня ПТГ у молодых женщин, причем эти нарушения положительно коррелируют с показателями минеральной плотности костной ткани.

3. Нарушения костного метаболизма характеризуются увеличением костеобразования и костной резорбции с преобладанием последней.

4. Через 1 год после наступления эутиреоза не происходит полного восстановления показателей минеральной плотности костной ткани.

5. Для ускорения восстановления МПКТ можно рекомендовать медикаментозную коррекцию препаратами кальция и витамина D3.